案例来了!基于新冠肺炎,分级诊疗体系如何确定?

14:37 - 26/02/2020 | 来自: 医疗建筑师联盟

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针对当下新冠肺炎这类重症传染疾病的疫情,公共卫生防疫系统应具有独立治理体系:

第一:应急响应体系,应做到未雨绸缪,制订紧急行动的预案与落实措施;

第二:用于防疫的建筑设施,譬如社区卫生中心、综合医院及发热门诊、传染病定点医院、公共卫生中心、疾控中心等。一旦有疫情发生,患者可以集中隔离,避免扩散传染;

第三:疫情时期的紧急征用机制,疫情的出现应及时进入战时状态,一些民用设施可以被政府按照预案征用,包括酒店宾馆、体育场馆、展览馆等,用于隔离大量疑似、密切接触的人群,通过广泛隔离人群,来控制传染源。

这三个体系应有详细准备计划与预案。

基于新冠肺炎不同阶段的患者,从整个医疗建筑规划层面来看,也需要一个分级诊疗体系的确立。




分级诊疗体系的建立


*第一层级:嵌入社区组团的健康触角

第一层级应充分利用嵌入社区组团中的卫生中心对疑似患者进行预检和排查,据悉,大部分的患者是通过社区聚集感染,而社区卫生中心在整个居住规划中,已先期考虑了其服务半径及医疗救治最快可达性,而传统社区卫生中心的设置条件中,只涵盖了儿保、妇保、全科诊室等基于慢性病的诊断功能,所以针对感染初期的患者使用考虑,可适当地在社区卫生中心增加筛查的必要诊室,包括CT在内的医技科室及安排疑似筛查病区,该病区应全部按单人病室布置,不考虑双床多床间。应考虑患者确诊后分流通道。


发热门诊在现有的医疗筛查程序中也是至关重要的一环,当下我国发热门诊按相关法规(如《中华人民共和国传染病防治法》等)为定点设置,各个城市设置的条件也不尽相同,大多位于综合医院内,结合多种传染病设置相应门诊和病区。基于目前的规范要求,应适当增加影像设备数量及呼吸道传染病区床位,包括两个以上的负压病房的护理单元,可考虑正负压转换,平时与应急时期相结合,ICU病区内设置 2~4间负压监护室。


*第二层级:弹性机动的轻症护理

如果说第一层级的医疗设施确立能对新冠肺炎患者及时疏导及确诊起着尤为重要的作用,那么第二层级则主要考虑确诊的轻症患者收治及短期护理。可采取以下两种模式来应对:

第一,综合医院的平疫转换模式

综合医院平时针对普通患者,疫时(大规模疫情状态)能快速转入由核心三区(污染区、半污染区、清洁区)组成的应急传染病区组团。另外,为解决当前大量新冠肺炎确诊轻症患者的收治问题,还可以充分利用既有建筑,在最短的时间内,以最小的成本建设和改造的临时收治场所,从而实现有效控制传染源、最大限度救治患者的目标。2003年非典以后,国家建造了一定数量的超大型综合医院,多采用医疗街结合模块化诊室体系,对于疏导和限制提出了明确范围,而疫时模块化诊室组团也可相应分级,以应对收治患者病情的变化。多通道的使用则较好地解决了医院隔离的管理要求,便于封闭式管理,保证防疫安全。譬如在疫时可将诊室医生区完全辟为清洁区,在通向污染区的医生通道设置缓冲区,诊区则为污染区,在原有的单人诊室设置隔间,医疗街则可以考虑半封闭,增加床位数以达到应急救治的效果。同理,医技区及护理单元也可以遵循这一原则,服务于轻症患者的留置及治疗。


第二,既有建筑改造方舱医院(应急医院)模式

既有建筑改造内容包括:室外市政设施、污水处理设施、建筑内部分隔、建筑内部设施设备、对外交通通道、人员物资进出运输通道、相邻环境防护与改善、卫生防疫、生物安全、安全防护等方面。

建筑平面则应遵循“三区两通道”(污染区、半污染区、清洁区;医务人员通道、患者通道)的格局、医患分离、洁污分离的交通组织、负压通风系统以及平面的隔离防护、医院保障系统的设置等,按《新型冠状病毒肺炎应急救治设施设计导则(试行)》的要求,清洁区与半污染区之前设置医护人员独立穿过式卫生通过室,包括换鞋、一次更衣、淋浴、二次更衣;有条件时医护人员二次更衣可设在半污染区与污染区之间。负压病房每间设置独立的卫生间,在医护走廊与病房之间设置缓冲前室,设置非手动或自动感应龙头洗手池等核心院感要求。

移动方舱则包含有洗消方舱、储物方舱、药品方舱、灭菌方舱、检验方舱、手术方舱、急救方舱、电站方舱等,场地宜有宽敞的室外空间,可搭建帐篷,安装相关医疗设备,用于患者的诊断治疗、检测监护,完善医疗配套设施。


*第三层级:定点专向的危重救治

第三层级的考虑则是危重新冠肺炎患者的救治和恢复。充分利用传染病医院及公共卫生中心来作为患者主要救治医疗机构。传染病医院的床位及规模需进行再论证,场地选址应充分考虑扩充传染病床位的可能性,传染病医院的各类用房比例应根据传染病调整,适当增加急诊急救、门诊医技及住院的比例。需考虑氧疗、有创、无创机械通气、体外膜肺氧合(ECMO)、中医治疗等设备用房的预留空间。负压病区建议分普通负压病房、负压隔离病房不同病区,并增加负压手术室的数量等,在重症监护区也可以增设负压重症监护床位。

此外,公共卫生中心作为救治患者的综合医疗机构,除了上述的功能还应承担突发公共卫生事件监测与预警系统,科学预测突发事件的发生概率,在第一时间发挥对突发公共卫生事件协同施策。




泰康同济(武汉)医院项目改造实践


泰康同济(武汉)医院是一所按照三甲标准和国际一流水平建造的全新大型高品质医疗中心,医院位于武汉市汉阳区四新生态新城,原计划2020年上半年开业应诊。

2020年2月7日,泰康同济(武汉)医院被武汉市新型肺炎防控指挥部确定为确诊病例治疗点后,遵循《方舱医院设计和改建的有关技术要求》对医院进行了设计改造。


*“三区两通道”的格局

根据医疗要求,结合现状医院的布局,规划方舱分区及流线方案。建筑平面遵循“三区两通道”的格局,对医生、患者进行了分区管理,将改建区域集中在南侧门诊楼1~4层。同时,合理设计诊疗卫生流程,规划医护人员通道动线流程,保障医护人员安全。


*各流线清晰

医护入口位于门诊楼的西南侧,设医护专用梯。南侧主要是医护人员的生活区域,东南部分作为护士站、医生办公、护士办公等半污染区域。病床区位于门诊楼的北侧,占据原设计中的诊室和等候空间。

患者入口位于门诊楼西北侧,经入院登记、更衣等进入病区。洁净物品则通过医护专用梯,经传递间进入病区。污物在每个病区设暂存点,然后经集中收集,从东北侧污梯运送至地面,并经院区污物出口运出。

医护人员由医护专用电梯进入各楼层清洁区,清洁区设医护人员专用卫生间,更衣淋浴。在清洁区完成一次更衣工作(穿戴帽子、医用防护口罩等),通过缓冲进入潜在污染区,潜在污染区设护士站、处置治疗室、医生办公、护士办公、保洁间等。再由潜在污染区通过两个缓冲间穿戴防护服、护目镜、手套等再进入病区。

医护人员完成工作后由污染区进入缓冲间1,在缓冲间1内脱外层手套、防护服、护目镜后进入缓冲间2,在缓冲间2内脱医用防护口罩、帽子、内层手套,做好手卫生后进入半污染区。在半污染区内的淋浴房内做好淋浴更衣后,进入清洁区至员工清洁通道,确保洁净、污染分离。






       此次改建利用门诊、急诊大厅、医疗街等大空间安排床位,将按照计划陆续开设床位860张。40~50床为一个护理单元,配备护士站、处置、治疗室及洁品存放、污物暂存。




小 结

综上所述,针对新冠肺炎及相近呼吸道传染疾病的不同的建筑场所,在着手设计之初,应对其病种发展不同的阶段所需的空间进行研究,须在复杂的传染病医疗功能找出一条清晰的主线,梳理出一套综合解决方案。


作者:

高枫  悉地国际设计顾问(深圳)有限公司 医疗事业部总经理  CHAA成员

周相涵 悉地国际设计顾问(深圳)有限公司 医疗事业部设计总监

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